Сердечно-сосудистая хирургия

Применение на практике хирургических методов лечения заболеваний сердца и сосудов доказало их результативность и необходимость. Потребовались специалисты с соответствующей подготовкой и квалификацией. Это вызвало выделение отрасли сердечно-сосудистой хирургии, определение объема оперативных вмешательств и структуры медицинской специализированной помощи.

Для врачей, работающих в крупных центрах, отделениях с названием «Сосудистая хирургия» имеются квалификационные требования. Документ определяет, что лечит сосудистый хирург, что он обязан уметь, какие минимальные процедуры и техники операций выполнять. Мастерство ангиохирурга не ограничивается приказами.

КАК ПРАВИЛЬНО НАЗЫВАЮТСЯ ХИРУРГИ, ОПЕРИРУЮЩИЕ НА СОСУДАХ И СЕРДЦЕ?

В разговорной речи мы привыкли называть специальность врача по тем болезням, которые он лечит. Это распространено и в среде медицинских работников, сердечно-сосудистая хирургия часто именуется кардиохирургией. Но правильное название специальностей разрабатывает Министерство здравоохранения страны. Так, согласно последней номенклатуре должностей, опубликованной в 2015 году, не существует таких специальностей:

• ангиохирург,
• детский сосудистый хирург,
• врач-флеболог.

Имеются:

• врач-сердечно-сосудистый хирург,
• врач-хирург сосудистый,
• торакальный хирург,
• кардиолог,
• детский кардиолог.

Кардиологи не оперируют, а занимаются консервативным лечением. Торакальная хирургия в европейских странах и США включает в себя раздел сердечно-сосудистой хирургии, а специалисты оперируют не только на сердце и крупных сосудах, но и на всех органах грудной клетки.

В России эти направления разделены, хотя оперирующие хирурги знают, что подходы, методы анестезии часто используются общие. Структура специализированной помощи выделяет сосудистые отделения, в которых не проводят операций на сердце, но занимаются диагностикой и хирургическим лечением вен, болезней артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз), применяется микрососудистая хирургия.

Эта новая развивающаяся отрасль позволяет с помощью методов пластических операций сшивать разорванные сосуды при травматической ампутации конечности (операция реплантации), лечить трофические язвы, полностью или частично восстанавливать функции рук и ног. Возможно, в будущем потребуется новая специальность – микро-ангиохирург.

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧАТ С ПОМОЩЬЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ?

На сегодняшний день сердечно-сосудистая хирургия применяется как метод последнего выбора:

• если лечение консервативными способами оказалось безрезультатным;
• когда пациент обращается на поздних стадиях болезни;
• при врожденных и приобретенных пороках для механической коррекции нарушенного строения сердца.

Для каждого заболевания разработаны четкие критерии, по которым врачи комиссионно определяют целесообразность операции.

Хирургическим методом лечат следующую сердечно-сосудистую патологию

Разные формы ишемической болезни сердца, включая:

• осложненный инфаркт миокарда с аритмиями, разрывом межжелудочковой перегородки, тампонадой сердца, развитием острой недостаточности митрального клапана;
• стенокардию;
• выраженный стеноз венечных артерий, атеросклеротического и иного генеза;
• реанимацию на фоне синдрома внезапной остановки сердца, кардиогенного шока.

Другие болезни сердца и сосудов:

• Тромбоэмболию легочной артерии.
• Легочную гипертензию.
• Сердечную недостаточность II–III степени.
• Пороки клапанов (митрального, аортального, трехстворчатого) как следствие ревматизма, перикардита, эндокардита или врожденные.
• Стенозы (сужение отверстий) между камерами сердца, в области аорты.
• Аневризму аорты или области левого желудочка.
• Аритмии (желудочковую тахикардию, блокады, приступы пароксизмов мерцания), устраняемые кардиостимулятором.
• Инфекционный эндокардит.
• Выпот жидкости или крови в полость перикарда, создающий условия тампонады сердца (при инфаркте миокарда, системных болезнях соединительной ткани, инфекционном перикардите, злокачественных опухолях, в стадии уремии при почечной недостаточности).
• Тяжелую левожелудочковую недостаточность.

КАКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРОВОДЯТСЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ?

До выбора операции пациент должен быть полностью обследован. Применяемые способы часто нуждаются в катетеризации крупных вен и полостей сердца (измерение давления), коронарографии. Эти процедуры могут проводиться только сердечно-сосудистый хирургами при наличии специальной медицинской техники.

Выбор тактики основан на минимальном риске для жизни больного и максимальной пользе.

Наиболее применяемые операции:

• стентирование крупных сосудов (бедренных, сонных, коронарных артерий);
• баллонная ангиопластика;
• установка кардиостимулятора;
• разные виды шунтирования сосудов в обход пораженного участка;
• удаление аневризм аорты, сердца;
• протезирование клапанов;
• коррекция при врожденных пороках;
• перикардиоцентез при тампонаде сердца;
• лечение инфекционного эндокардита.

Трансплантация сердца – это пока большая редкость, хотя потребность растет.

Для лечения врожденных пороков созданы детские отделения, в которых каждый сердечно-сосудистый хирург имеет специальную подготовку по педиатрии. Своевременно проведенная операция позволяет ребенку расти здоровым и забыть о болезнях.

В составе хирургической бригады выделяется основной хирург и помощники, от скорости действий и согласованности которых зависит результат

ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ, ТРЕБУЮЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Целесообразность выделения сосудистых отделений диктуется разнообразием патологии. При этих заболеваниях сначала требуется консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости операции или продолжения консервативной терапии:

• варикозное расширение вен;
• варикоцеле;
• диабетическая ангиопатия;
• артериовенозные фистулы;
• тромбоз и тромбофлебит;
• стеноз сонных артерий;
• энцефалопатия, связанная с нарушением циркуляции крови;
• нарушение проходимости брахиоцефальных сосудов (обеспечивают кровоснабжение мозга);
• облитерирующий тромбангиит;
• лимфостаз;
• синдром Рейно;
• другие редкие синдромы, связанные с нарушением направления, формы, расположения сосудов.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Один из разделов работы сосудистого хирурга — окончательная диагностика заболевания. Необходимо прежде, чем оперировать, установить основной фактор поражения магистральных сосудов. Хирурги требуют при направлении на консультацию иметь на руках выписку с проведенными основными анализами.

Для выяснения степени повреждения сосудов требуется провести:

• ультразвуковое дуплексное сканирование — двухмерное изображение позволяет судить о кровотоке в зоне исследования, состоянии сосудистой стенки, размерах, проходимости сосудов, метод наиболее применим в диагностике кровоснабжения конечностей;
• ангиографию — относится к рентгенологическим способам, перед снимком через катетер вводится контрастное вещество, которое, попадая в сосуды, показывает на локализацию тромба, степень сужения;
• коронарную ангиографию — вариант, применяемый для изучения проходимости венечных артерий;
• церебральную ангиографию — позволяет исследовать кровоснабжение головного мозга;
• допплерографию сонных артерий — выявляет очаг сужения артерий, питающих мозг;
• УЗИ сердца — позволяет наглядно видеть приспособительные механизмы сердечных камер, направление кровотока, возврат при пороках;
• ЭКГ при наличии нарушений ритма делается в холтеровском режиме в течение суток с последующей расшифровкой.

Иногда сосудистые хирурги требуют УЗИ надпочечников и щитовидной железы для исключения влияния их гормонов на имеющуюся патологию.

ПРИ КАКИХ СИМПТОМАХ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ?

Осмотр сосудистого хирурга рекомендуется при развитии следующих симптомов:

• головные боли, не связанные с интоксикацией при инфекционном заболевании;
• нарушение чувствительности, онемение в разных участках тела;
• постоянный шум в голове;
• быстрое ухудшение зрения, мелькание точек перед глазами;
• чувство тяжести в ногах, распирание в икрах и стопах;
• боли спастического характера в икрах при ходьбе;
• отечность стоп к вечеру;
• постоянная зябкость стоп и кистей рук;
• судороги в руках и ногах;
• венозные «паучки» под кожей;
• расширенные, выступающие уплотненные вены;
• боли в стопах;
• чувство пульсации в животе;
• появление болезненных участков покраснения на конечностях;
• частые кровоизлияния;
• раны, не заживающие от обычных лекарств;
• посинение пальцев;
• болевые ощущения в грудной клетке, в пояснице, отдающие в пах, в ягодичную область;
• приступы потери сознания, покачивание при ходьбе.

Конечно, первым специалистом, к которому следует обратиться, будет участковый врач. Он поможет разобраться, назначит минимальное обследование.

КАКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ НУЖНО ИМЕТЬ ДЛЯ ОСМОТРА СОСУДИСТОГО ХИРУРГА?

Первичная диагностика и решение хирурга о лечении или более полном обследовании предполагает осмотр пациента, проверку пульсации артерий, пальпацию вен. Для характеристики кровообращения понадобятся:

• анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами;
• показатели коагулограммы;
• холестерин, липопротеины, триглицериды (коэффициент атерогенности);
• при определенных заболеваниях нужны иммунологические исследования;
• анализ мочи;
• ЭКГ, УЗИ сердца.

Если врачу потребуются дополнительные исследования, то он назначит их на приеме.

КАКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРОВОДЯТСЯ В ЦЕНТРАХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Отбором пациентов для госпитализации занимаются консультирующие хирурги. Специализированные центры располагаются в крупных областных городах.

Объем оперативного вмешательства зависит от квалификации работающего персонала, наличия медицинского оборудования. Операции на клапанном аппарате сердца проводятся при пороках врожденного или приобретенного характера. Они включают:

• установку протеза;
• пластику клапана.

Опасные для жизни пороки оперируют в младенческом возрасте. Другие — по согласованию с хирургом, могут быть отложены до 7–10 лет.

Типовыми уже стали операции, проводимые повсеместно:

• Аорто-коронарное шунтирование — создается обходной путь с помощью собственных вен или протезного материала, который восстанавливает кровоснабжение в ишемизированном участке миокарда.
• Ангиопластика венечных и других сосудов подразумевает искусственное расширение просвета и восстановление проходимости. Для этого катетер с баллончиком на конце вводят через сонную артерию до места сужения коронарного сосуда. С помощью надувания баллона просвет расширяется. Метод не обеспечивает долгосрочного эффекта.
• Стентирование — вариант ангиопластики с установкой в месте сужения специальной расширяющейся пружины (стента). Хирурги могут установить несколько стентов в разные сосуды.
• Установка кардиостимулятора — в зависимости от выбранной модели кардиостимулятор подшивается под грудную мышцу, электроды соприкасаются с поверхностью сердца. Прибор настраивается под заданный ритм, который обеспечивает бесперебойный контроль за частотой собственных сердечных сокращений и подключается при их отсутствии.
• Операция Бенталла — один из вариантов ликвидации аортальной недостаточности и аневризмы восходящего отдела аорты. Включает протезирование аортального клапана и перенос (реимплантацию) устьев коронарных артерий.
• Операция «лабиринт» — показана при лечении фибрилляции предсердий. Имеет много модификаций. Смысл вмешательства — разрушение участка проводящих путей, поддерживающего аритмию.
• Удаление аневризмы аорты или левого желудочка — тонкий участок аневризмы иссекается и удаляется, края сшиваются. Для уплотнения накладывается сетка-заплатка, которая не дает стенке выпячиваться.
• Для диагностики некоторых заболеваний необходимо в ствол легочной артерии ввести катетер и замерить давление внутри легочного круга кровообращения. Эта процедура выполняется под местной анестезией.
• Метод перикардиоцентеза — заключается в пункции длинной иглой оболочки сердца и отсасывании жидкости, выпота, крови. Характер жидкости после лабораторного исследования подскажет причину болезни.

Операции в сердечно-сосудистой хирургии с каждым годом усложняются. Современная техническая оснащенность уже позволяет обходиться без вскрытия грудины. Не всегда необходим аппарат для искусственного кровообращения. Сосудистые хирурги должны быть не только очень квалифицированными специалистами, но и выносливыми людьми, поскольку им приходится проводить в операционной по несколько часов.

Выдающиеся кардиохирурги передают опыт молодым, организуют свои школы мастерства. Разрабатываются новые методики, позволяющие сохранить активность и жизнь людям.